Sposób leczenia raka jelita grubego zależy od stopnia zaawansowania, umiejscowienia guza i ogólnego stanu pacjenta. Ten rozdział opisuje sposoby leczenia, stosowane w tym konkretnym wskazaniu. Pacjenci są również zachęcani do rozważenia udziału w badaniach klinicznych podczas ustalania planu leczenia.

Zaawansowanie nowotworu jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym. Różnice dotyczą leczenia przedoperacyjnego, techniki i zakresu operacji oraz postępowania po zabiegu. W przypadkach raków jelita grubego, różnice w sposobie leczenia zależą od położenia powyżej (okrężnica i górna część odbytnicy) lub poniżej załamka otrzewnej (środkowa i dolna część odbytnicy).

Zasadniczym problemem w leczeniu tego nowotworu jest częsty nawrót choroby. Ryzyko nawrotu dotyczy zwłaszcza osób, u których wykryto go w II° i III° zaawansowania.

Standardową i najskuteczniejszą formą leczenia w przypadku rozpoznania raka jelita grubego we wczesnej fazie, kiedy nie ma jeszcze przerzutów, jest jego chirurgiczne usunięcie.

Leczenie raka w stadium 0 in situ (patrz rozdział- staging) jest prostym zbiegiem polipektomii dokonywanym w czasie kolonoskopii. Żadne dodatkowe operacje nie są wymagane, chyba, że polip nie mógł być w pełni usunięty podczas polipektomii.

Jeśli zaawansowanie guza jest w stopniu I - usuwa się go chirurgicznie wraz z węzłami chłonnymi.

Pacjenci w stadium II raka jelita grubego, bez naciekania regionalnych węzłów chłonnych, powinni porozmawiać z lekarzem o konieczności dalszego leczenia po operacji z zastosowaniem chemioterapii (tzw. adiuwantowej). Czasami przeprowadza się jedynie samą operację i uzyskuje bardzo dobre rezultaty leczenia.

Leczenie stadium III z zajęciem okolicznych węzłów chłonnych, zwykle obejmuje chirurgiczne usunięcie guza i zastosowanie chemioterapii uzupełniającej.

Dla pacjentów w stadium II lub III raka odbytnicy, radioterapia jest zazwyczaj stosowana w skojarzeniu z chemioterapią, przed lub po zabiegu operacyjnym.

Stadium IV, jest zwykle stadium nieoperacyjnym, chyba że guz powoduje krwawienie lub zablokowanie jelit. Standardowe leczenie polega na chemioterapii łączonej z terapią celowaną. Jeśli to możliwe, usuwa się chirurgicznie przerzuty (z obszarów do których rozprzestrzenił się nowotwór).

Poniżej zamieszczono opisy najczęstszych metod leczenia raka jelita grubego:

Chirurgia

Najczęstszą opcją w leczeniu raka jelita grubego jest operacja zwana resekcją wraz z usunięciem części zdrowej okrężnicy lub odbytnicy z okolicznymi węzłami chłonnymi.

W niektórych sytuacjach wykorzystuje się laparoskopię- jest jedną z metod umożliwiających obejrzenie guza i pobranie fragmentu do badania histopatologicznego

W trakcie laparotomii usuwa się guz wraz z fragmentem jelita oraz przylegającymi do niego węzłami chłonnymi

Rzadziej osoby z rakiem odbytnicy są poddawane kolostomii - Kolostomia (czyli sztuczny odbyt) jest chirurgicznie wyłonioną stomią na jelicie grubym. Po usunięciu części jelita grubego wyprowadza się zdrowy fragment jelita na powierzchnię brzucha i za pomocą kilku szwów przyszywa do skóry (w formie woreczka, w którym zbiera się kał). Stomia może być czasowa (na czas gojenia się ran pooperacyjnych) lub stała (gdy usunięto cały odcinek jelita oraz w nowotworach odbytnicy). Rozwój medycyny, techniki, a także możliwości chirurgów na przestrzeni ostatnich lat spowodował, że obecnie coraz więcej wyłanianych stomii ma charakter czasowy.

Niektórzy pacjenci mogą być kandydatami do zabiegu zwanego termoablacją (RFA – radiofrequency ablation). Termoablacja polega na przezskórnym dotarciu do guza za pomocą specjalnej elektrody, która wytwarzając prądy wysokiej częstotliwości powoduje wzrost temperatury do ok. 60-70 stopni C. W ściśle określonym obszarze, na zasadzie przegrzania, następuje złuszczenie tkanki guza . Metoda ta ma zastosowanie przede wszystkim w guzach pierwotnych wątroby, a także guzach przerzutowych (do wątroby, kości i płuc).

Następstwem operacji zazwyczaj są: ból i tkliwość w obszarze operowanym, może również powodować zaparcia lub biegunki, które zwykle mijają po pewnym czasie. Pacjenci poddani kolostomii mogą uskarżać się na podrażnienie wokół stomii. Lekarze i pielęgniarki informują o sposobach pielęgnacji i higieny.

Radioterapia

Radioterapia polega na wykorzystaniu wysokiej energii promieniowania X do zabijania komórek nowotworowych . Schemat radioterapii (harmonogram) zwykle składa się z określonej liczby naświetlań w odpowiednim czasie.

Radioterapia stosowana jest jako składowa leczenia radykalnego (leczenie uzupełniające) lub metoda leczenia paliatywnego, głównie w przypadkach raka odbytnicy. W przypadkach raków okrężnicy radioterapia ma ograniczone zastosowanie. Wyniki badań opublikowanych w latach 90. przyczyniły się do zmiany standardów leczenia raka odbytnicy. Badania te wykazały, iż w przypadku miejscowo zaawansowanego raka dolnej i środkowej części odbytnicy, zastosowanie radioterapii przedoperacyjnej zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego o ponad połowę i wpływa na zwiększenie odsetka przeżyć wieloletnich. Poza tym, radioterapia przedoperacyjna niesie za sobą mniejsze ryzyko powikłań, niż rutynowo stosowana radioterapia pooperacyjna. W przypadkach pierwotnie nieresekcyjnych guzów odbytnicy, zastosowanie konwencjonalnej radiochemioterapii umożliwia wykonanie operacji z założenia radykalnej (polegającej na usunięciu całkowitym nowotworu) u około 50% chorych.

W niektórych przypadkach, wykorzystuje się specjalistyczne techniki radioterapii, takie jak radioterapię śródoperacyjną (wysoka, pojedyncza dawka promieniowania podana podczas zabiegu) lub brachyterapii (wprowadzenie radioaktywnych "kapsuł" wewnątrz ciała), może ona wyeliminować te pozostałości guza, które nie zostały usunięte podczas zabiegu chirurgicznego. W brachyterapii (SIR-Kule-zawierające niewielkie ilości itr-90 -substancji promieniotwórczej) są wstrzykiwane do wątroby w leczeniu raka jelita grubego, który tam dał przerzuty ( gdy ich wycięcie nie jest możliwe). Chociaż doniesienia na temat skuteczności tej metody są ograniczone, niektóre badania sugerują, że może się to przyczynić do spowolnienia wzrostu komórek nowotworowych.

Skutki uboczne radioterapii to zmęczenie, łagodne reakcje skórne, zaburzenia żołądkowe, i luźne wypróżnienia. Może również spowodować krwawe stolce (krwawienie przez odbytnicę) lub niedrożność jelit. Większość działań niepożądanych ustępuje zaraz po zakończeniu leczenia.

Chemioterapia

Chemioterapia uzupełniająca (adjuwantowa)- stosuje się ją jako leczenie uzupełniające po uprzednim leczeniu miejscowym, w celu uzyskania lepszego efektu leczniczego, zarówno pod względem ewentualnej wznowy miejscowej nowotworu, jak i wpływu na przeżycie.

Jest postępowaniem standardowym w III stopniu zaawansowania klinicznego raka okrężnicy (obecność przerzutów do węzłów chłonnych). Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego) i 5-Fluorouracylu. Zastosowanie leczenia adjuwantowego w II stopniu zaawansowania nie jest z reguły zasadne.

Chemioterapia paliatywna

Obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania chemioterapii paliatywnej u wszystkich chorych na raka jelita grubego w stadium rozsianym choroby. Leczenie to winno być prowadzone w wyspecjalizowanych placówkach onkologicznych. Chorzy w złym stanie ogólnym i z ograniczoną sprawnością, nie powinni otrzymywać chemioterapii. Sprawą otwartą pozostaje również najlepszy moment rozpoczynania leczenia paliatywnego (wykrycie uogólnienia nowotworu lub wystąpienie jego objawów). Paliatywna chemioterapia stosowana u prawidłowo kwalifikowanych chorych daje szansę na poprawę jakości życia i jego wydłużenia, w porównaniu do chorych leczonych wyłącznie objawowo.

Zaawansowany raka jelita grubego (stadium IV; z przerzutami)

Rak jelita grubego może rozprzestrzeniać się do odległych narządów, jak wątroba, płuca, otrzewna lub jajniki. Skojarzone leczenie chirurgia-radioterapia-chemioterapia może przyczynić się do spowolnienia rozsiewu choroby, a w wielu przypadkach może doprowadzić do zmniejszenia się masy guza..

Na tym etapie operacja usunięcia części jelita grubego ( guza pierwotnego) zwykle nie prowadzi do wyleczenia , ale może pomóc złagodzić ból lub inne objawy . Operacja może również polegać na usunięciu guza przerzutowego z innych narządów (resekcja) np. wątroby lub płuca w sytuacji, gdy rozsiew ogranicza się do jednego narządu. W takich sytuacjach połączenie chemioterapii i doprowadzenie do resekcji lub pooperacyjnie stosowana chemioterapia, dają pacjentowi szansę na całkowite wyleczenie.

Schematy chemioterapii stosowane w leczeniu raka okrężnicy:

• Schemat Mayo – folinian wapnia, fluorouracyl - 6 cykli co 28 dni
• FOLFOX4 – oksaliplatyna, folinian wapnia, fluorouracyl cykle co 14 dni
• FLOX – oksaliplatyna+folinian wapnia lub folinian disodowy+fluorouracyl
• FOLFIRI – folinian wapnia, fluorouracyl, irynotekan
• XELIRI – kapecytabina, irynotekan

Obecnie mamy do dyspozycji siedem leków zarejestrowanych w leczeniu raka jelita grubego. Lekarz może zlecić jeden, lub kilka z nich na różnych etapach leczenia. Do leków tych należą: fluorouracyl , kapecytabina , irynotekan , oksaliplatyna , bewacyzumab , cetuksymab i panitumumab . Trzy ostatnie należą do terapii celowanych.

Terapie celowane

Terapia celowana jest leczeniem, skierowanym m.in. przeciwko poszczególnym genom, białkom , które przyczyniają się do rozwoju komórek nowotworowych. Leki te są coraz bardziej istotne w leczeniu raka jelita grubego.

Terapia antyangiogenna- to terapia mająca na celu zahamowanie procesu angiogenezy ( tworzenia naczyń krwionośnych) w tym przypadku- guza. Naczynia krwionośne dostarczają rozwijającemu się nowotworowi zarówno substancji odżywczych, jak i umożliwiają odrywającym się od guza komórkom tworzenie przerzutów . Celem tej terapii jest „zagłodzenie” guza . Terapia taka jest możliwa z zastosowaniem wyspecjalizowanego przeciwciała monoklonalnego - bewacyzumabu. Po podaniu wraz z chemioterapią, bewacyzumab zwiększa przeżycie osób z zaawansowanym rakiem jelita grubego.

Inhibitory receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) - udowodniono, że leki, które blokują receptor EGFR mogą skutecznie hamować lub stabilizować wzrost nowotworu jelita grubego. Cetuksymab i panitumumab są to przeciwciała monoklonalne blokujące właśnie ten receptor. Ostatnie badania pokazują, że cetuksymab i panitumumab nie są skuteczne u pacjentów z nowotworem jelita grubego posiadającego mutację genu K-RAS,