|
Dawka / Opakowanie
|
Grupa limitowa
|
Wskazanie
|
Cena det.
|
Poziom
|
|
Ovaleap Follitropinum alfa |
roztwór do wstrzykiwań, 900 j.m./1,5 ml | 1 wkład 1,5ml + 20 igieł iniekcyjnych |
69.1, Hormony płciowe - gonadotropiny |
Kontrolowana hiperstymulacja jajników u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia w celu uzyskania rozwoju mnogich pęcherzyków, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlU/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)), u których nie stwierdza się wcześniejszych, niedostatecznych odpowiedzi na stymulację owulacji oraz bez nawracających poronień z tym samym partnerem - refundacja do 3 cykli; Brak owulacji u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia, u których nie uzyskano odpowiedzi po zastosowaniu cytrynianu klomifenu, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlU/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)) – refundacja do 3 cykli; Stymulacja wzrostu pęcherzyków jajnikowych u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia ze znacznym niedoborem LH, FSH w skojarzeniu z hormonem luteinizującym LH – refundacja do 3 cykli |
946,10 |
ryczałt |
3,20 |
Puregon Follitropinum beta |
roztwór do wstrzykiwań, 300 j.m. | 1 wkł. |
69.1, Hormony płciowe - gonadotropiny |
Kontrolowana hiperstymulacja jajników u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia w celu uzyskania rozwoju mnogich pęcherzyków, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlU/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)), u których nie stwierdza się wcześniejszych, niedostatecznych odpowiedzi na stymulację owulacji oraz bez nawracających poronień z tym samym partnerem - refundacja do 3 cykli; Brak owulacji u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia, u których nie uzyskano odpowiedzi po zastosowaniu cytrynianu klomifenu, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlU/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)) – refundacja do 3 cykli |
349,78 |
ryczałt |
29,98 |
Puregon Follitropinum beta |
roztwór do wstrzykiwań, 600 j.m. | 1 wkł. |
69.1, Hormony płciowe - gonadotropiny |
Kontrolowana hiperstymulacja jajników u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia w celu uzyskania rozwoju mnogich pęcherzyków, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlU/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)), u których nie stwierdza się wcześniejszych, niedostatecznych odpowiedzi na stymulację owulacji oraz bez nawracających poronień z tym samym partnerem - refundacja do 3 cykli; Brak owulacji u pacjentek w wieku poniżej 40 roku życia, u których nie uzyskano odpowiedzi po zastosowaniu cytrynianu klomifenu, rokujących uzyskanie prawidłowej odpowiedzi na stymulację jajeczkowania (hormon folikulotropowy - FSH poniżej 15 mlU/ml w 2-3 dniu cyklu lub hormon antymüllerowski - AMH powyżej 0,7 ng/ml (wg II standardu)) – refundacja do 3 cykli |
687,06 |
ryczałt |
44,24 |
Foradil Formoteroli fumaras |
proszek do inhalacji w kaps. twardych, 12 μg | 180 szt. |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
160,66 |
ryczałt |
9,60 |
Foramed Formoteroli fumaras |
proszek do inhalacji w kaps. twardych, 12 µg/dawkę inhalacyjną | 60 szt. (6 blist.po 10 szt.) + inh. |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
59,45 |
ryczałt |
5,41 |
Zafiron Formoteroli fumaras |
proszek do inhalacji w kaps. twardych, 12 µg | 120 kaps. |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
114,47 |
ryczałt |
6,40 |
Oxodil PPH Formoteroli fumaras dihydricus |
proszek do inhalacji w kaps. twardych, 12 µg | 60 kaps. |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
60,52 |
ryczałt |
6,48 |
Atimos Formoterolum |
aerozol inhalacyjny, roztwór, 12 µg/dawkę odmierzoną | 1 szt. (1 poj.po 120 daw.) |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
120,15 |
ryczałt |
12,08 |
Foradil Formoterolum |
proszek do inhalacji w kaps. twardych, 12 µg | 60 szt. (6 blist.po 10 szt.) |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
60,01 |
ryczałt |
5,97 |
Foramed Formoterolum |
proszek do inhalacji w kaps. twardych, 12 µg/dawkę inhalacyjną | 120 szt. |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
113,34 |
ryczałt |
6,40 |
Forastmin Formoterolum |
proszek do inhalacji w kaps. twardej, 12 µg | 60 szt. (1 but.po 60 szt.) |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
59,68 |
ryczałt |
5,64 |
Forastmin Formoterolum |
proszek do inhalacji w kapsułce twardej, 12 μg | 120 szt (2 but.po 60 szt.) |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
114,43 |
ryczałt |
6,40 |
Forastmin Formoterolum |
proszek do inhalacji w kapsułce twardej, 12 μg | 180 szt (3 but.po 60 szt.) |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
167,42 |
ryczałt |
9,60 |
Formoterol Easyhaler Formoterolum |
proszek do inhalacji, 12 mcg | 1 poj. (120 daw.) (+ op.ochr.) |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
115,49 |
ryczałt |
7,42 |
Oxis Turbuhaler Formoterolum |
proszek do inhalacji, 4.5 µg/dawkę | 1 inh.po 60 daw. |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
39,72 |
ryczałt |
14,30 |
Oxis Turbuhaler Formoterolum |
proszek do inhalacji, 9 µg/dawkę | 1 inh.po 60 daw. |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
53,55 |
ryczałt |
3,20 |
Oxodil PPH Formoterolum |
proszek do inhalacji w kaps. twardych, 12 µg | 120 szt. |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
114,47 |
ryczałt |
6,40 |
Zafiron Formoterolum |
proszek do inhalacji w kaps. twardych, 12 µg | 60 kaps. (6 blist.po 10 kaps.) |
198.0, Wziewne leki beta-2-adrenergiczne o długim działaniu - produkty jednoskładnikowe |
Astma; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; Eozynofilowe zapalenie oskrzeli |
60,53 |
ryczałt |
6,49 |
Faslodex Fulvestrantum |
roztwór do wstrzykiwań, 250 mg/5 ml | 2 amp.-strz.po 5 ml + 2 igły z syst.osł. |
1019.0, Fulvestrant |
Załącznik C.27. - refundowane wskazania ICD-10 dla substancji czynnej Fulvestrantum |
nie dotyczy |
bezpłatny |
0 |
Fulvestrant Teva Fulvestrantum |
roztwór do wstrzykiwań, 250 mg/5 ml | 2 amp.-strz.po 5 ml + 2 igły |
1019.0, Fulvestrant |
Załącznik C.27. - refundowane wskazania ICD-10 dla substancji czynnej Fulvestrantum |
nie dotyczy |
bezpłatny |
0 |