Twitter
Chłoniaki nieziarnicze - Informacje ogólne
Wielkość czcionki: A | A | A

Informacje ogólne

Chłoniaki nieziarnicze (NHL) to termin, którym określa się wiele, bardzo różnych typów nowotworów układu chłonnego.  Choroba ta rozpoczyna się kiedy komórki układu limfatycznego zaczynają zmieniać się i rozwijać w sposób niekontrolowany, mogą one utworzyć guz. Układ limfatyczny składa się z cienkich naczyń, które docierają do wszystkich części ciała. Jego zadaniem jest zwalczanie infekcji i chorób. System limfatyczny wypełniony jest chłonką, bezbarwnym płynem zawierającym limfocytów (białe krwinki).  Limfocyty służą w organizmie do walki z drobnoustrojami.  Limfocyty B (zwane też komórkami B) wytwarzają przeciwciała do zwalczania bakterii a limfocyty T (zwane też komórkami T) zabijają wirusy i obce komórki i uruchamiają komórki B do wytwarzania przeciwciał.

W organizmie człowieka, w różnych obszarach układu chłonnego, rozmieszczone są organy przypominające kształtem fasolę, zwane węzłami chłonnymi. Węzły chłonne znajdują się w skupiskach w brzuchu, pachwinie, miednicy, pod pachami i w szyi. Do elementów składowych układu chłonnego należą też: śledziona, która produkuje limfocyty i filtruje krew; grasica, organ znajdujący się pod mostkiem oraz migdałki, które znajdują się w gardle, Szpik kostny,to czerwona gąbczasta tkanka wewnątrz kości, która produkuje białe krwinki, krwinki czerwone i płytki krwi (komórki, które pomagają w procesie krzepnięcia).

Ponieważ tkanka limfatyczna znajduje się w tak wielu częściach ciała, chłoniaki nieziarnicze mogą powstać w dowolnym miejscu i mogą rozprzestrzenić się na niemal każdy narząd w organizmie. Najczęściej choroba rozpoczyna się w węzłach chłonnych, wątrobie, śledzionie lub szpiku kostnym, ale również może rozwinąć się w żołądku, jelitach, na skórze, w tarczycy i mózgu lub innych częściach ciała.

Podtypy chłoniaków

Istnieją różne typy i wiele podtypów chłoniaków. Bardzo ważne jest, aby dokładnie znać typ i podtyp chłoniaka, który został zdiagnozowany. Poniżej wymienione są najczęściej występujące typy i podtypy chłoniaków wraz z krótkimi informacjami o sposobach ich leczenia.

W pierwszej kolejności chłoniaki dzieli się ze względu na to, jak szybko rozwija się nowotwór – on przebiegu powolnym - chłoniaki przewlekle - indolentne  i o przebiegu szybkim – chłoniaki agresywne. Podział na chłoniaki indolentne i agresywne występuje w zasadzie u dorosłych chorych. Wśród dzieci najczęściej występują chłoniaki agresywne.

Chłoniaki indolentne (ang.low-grade, o niskim stopniu złośliwości). Te typy chłoniaków rozwijają się bardzo powoli i często rozprzestrzeniają się  przed ich zdiagnozowaniem. Większość pacjentów chorujących na chłoniaki indolentne zgłasza się na pierwszą wizytę u lekarza hematologa lub onkologa  w zaawansowanym stadium choroby. W leczeniu tego typu chłoniaków skutecznych jest kilka różnych schematów chemioterapii, ale choroba może powrócić po miesiącach lub latach po zakończeniu leczenia. W momencie rozpoznania chłoniaka indolentnego nie każdy pacjent wymaga leczenia. Może pozostawać w obserwacji, a zacząć przyjmować leczenie dopiero w momencie wystąpienia objawów lub oznak postępującej choroby. Ta metoda pozostawienia pacjenta w aktywnej obserwacji nazywa się watch&wait – (obserwuj i czekaj). Kiedy chłoniak indolentny jest zlokalizowany w tylko jednym miejscu (stopień zaawansowania I lub II) skuteczną standardową metodą leczenia jest radioterapia.

Chłoniaki agresywne (ang.high-grade,o wysokim stopniu złośliwości).Te typy chłoniaków wymagają zazwyczaj znacznie intensywniejszego leczenia przeciwnowotworowego niż chłoniaki indolentne. Leczenie zaczyna się natychmiast po rozpoznaniu a radioterapia może być zastosowana jako uzupełnienie chemioterapii. W przypadku chłoniaków agresywnych wykazać można 50 – 80% przypadków wyleczeń.

Chłoniaki dzieli się na dwie grupy ze względu na pochodzenie komórek nowotworowych:

Chłoniaki z komórek B. U około 90% chorych na chłoniaki rozpoznaje się chłoniaki z komórek B

Chłoniaki z komórek T. U około 10%chorych na chłoniaki rozpoznaje się chłoniaki z komórek T.

Podtypy chłoniaków

Poza określeniem, czy chłoniak jest indolentny czy agresywny i czy jest to chłoniak z komórek B czy komórek T bardzo ważne jest rozpoznanie podtypu chłoniaka, ponieważ każdy podtyp może przebiegać w inny sposób i wymagać stosowania różnych schematów leczenia. Istnieje około 35 podtypów chłoniaków nieziarniczych, najczęściej spotykane są opisane poniżej.

Prawidłowe rozróżnienie podtypu chłoniaka może być trudne. Często wymaga konsultacji z doświadczonym w rozpoznawaniu chłoniaków patologiem, który posługuje się nowoczesnymi technikami i blisko współpracuje z doświadczonym lekarzem onkologiem lub hematologiem. Rozpoznanie chłoniaka odbywa się na podstawie obrazu mikroskopowego komórek nowotworowych i jest potwierdzane przez dodatkowe testy, włączając badanie materiału genetycznego komórek chłoniaka.

Podtypy chłoniaków z komórek B

Klasyfikacja nowotworow z dojrzałych komórek B, WHO, 2008

  1. Nowotwory z dojrzałych komórek B
    • Przewlekła białaczka limfocytowa/chłoniak z małych limfocytów (CLL/SLL)
    • Białaczka prolimfocytowa z komórek B
    • Śledzionowy chłoniak strefy brzeżnej (SMZL)
    • Śledzionowy chłoniak/białaczka z komórek B, nieklasyfikowalny
    • Rozlany śledzionowy chłoniak miazgi czerwonej z małych komórek B
    • Białaczka włochatokomórkowa (HCL)
    • Wariant białaczki włochatokomórkowej
    • Chłoniak limfoplazmocytowy (LPL)
    • Choroby łańcuchów ciężkich, Alpha, Gamma, Miu (µ)
    • Szpiczak plazmocytowy
    • Plasmocytoma solitare kości
    • Szpiczak pozakostny
    • Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej typu MALT
    • Węzłowy chłoniak strefy brzeżnej (MZL)
    • Węzłowy chłoniak strefy brzeżnej dzieci
    • Chłoniak grudkowy (FL)
    • Chłoniak grudkowy dzieci
    • Pierwotny skórny chłoniak z ośrodków rozmnażania
    • Chłoniak z komórek płaszcza (MCL)
    • Chłoniak rozlany z dużych komórek B inaczej nie sprecyzowany (DLBCL, NOS)
      • Chłoniak z dużych komórek B bogaty w komórki T / histiocyty
      • DLBCL pierwotny OUN
      • DLBCL pierwotny skórny typu kończyny dolnej
      • DLBCL EBV dodatni osób w starszym wieku
    • DLBCL związany z przewlekłym zapaleniem
    • Lymphomatoid granulomatosis (LYG)
    • Pierwotny chłoniak środpiersia (grasicy) z dużych komórek B (PMBL)
    • Wewnątrznaczyniowy chłoniak z dużych komórek B
    • DLBCL ALK dodatni
    • Chłoniak plazmablastyczny
    • DLBCL powstały w wieloogniskowej chorobie Castlemana związanej z infekcją HHV8
    • Pierwotny chłoniak wysiękowy
    • Chłoniak Burkitta (BL)
    • Nieklasyfikowalny chłoniak z komórek B z cechami pośrednimi pomiędzy DLBCL i chłoniakiem Burkitta
    • Nieklasyfikowalny chłoniak z komórek B z cechami pośrednimi pomiędzy DLBCL i klasycznym chłoniakiem Hodgkina

Najczęściej występujące podtypy chłoniaków z komórek B są opisane poniżej.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B (ang. diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL). Jest to najczęściej występująca postać chłoniaka; u około 30% wszystkich pacjentów chorych na chłoniaki rozpoznaje się DLBCL. Jest agresywnym typem chłoniaka i często (w 40% przypadków) zlokalizowany jest w organach poza węzłami limfatycznymi. DLBCL jest często wyleczalny za pomocą połączenia schematów chemioterapii i rituximabu.U niektórych pacjentów stosuje się też radioterapię, zwłaszcza kiedy chłoniak jest miejscowo zaawansowany. Może istnieć konieczność leczenie zapobiegającego rozprzestrzenianiu się chłoniaka do mózgu – centralnego układy nerwowego (CUN), ale większość pacjentów nie wymaga tego typu leczenia. Ostatnie badania wykazały, że istnieją różne typy chłoniaków rozlanych z dużych komórek B (DLBCL) z profilem ekspresji genów komórek B ośrodków rozmnażania grudek chłonnych (ang. germinal center B-cell like - GCB) oraz bez profilu ekspresji genów komórek B ośrodków rozmnażania grudek chłonnych (ang. non-germinal center B-cell like – non-GCB). Obecnie prowadzone badania kliniczne próbują odpowiedzieć na pytanie, czy istnieje zależność pomiędzy rozpoznaniem poszczególnych typów chłoniaków DLBCL a skutecznością zastosowanych schematów chemioterapii.

Chłoniak grudkowy (ang. follicular lymphoma, FL). Ten typ chłoniaka występuje najczęściej w krajach rozwiniętych np. Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej i stanowi 30% ogółu rozpoznań chłoniaków, w Europie Zachodniej około 20% wszystkich zachorowań na chłoniaki. W 2008 roku w Polsce w Krajowym Rejestrze Nowotworów odnotowano 247 nowych przypadków, co stanowi 10% zachorowań na chłoniaki nieziarnicze. Zazwyczaj choroba rozpoczyna się w węzłach chłonnych, na początku najczęściej ma przebieg łagodny i rozwija się bardzo powoli. Obecnie nie ma możliwości wyleczenia, jednakże ostatnie badania wykazały, że około 80% pacjentów żyje co najmniej 5 lat po rozpoznaniu chłoniaka grudkowego. Chorzy na chłoniaka grudkowego są leczeni schematami chemioterapii z lub bez przeciwciał monoklonalnych i/lub radioterapią. Mogą też pozostawać w aktywnej obserwacji – metoda watch&wait (obserwuj i czekaj).

Ostatnie badania zasugerowały, że przeżycie pacjentów u których rozpoznano chłoniaka grudkowego wydłużyły się na przestrzeni ostatnich kilku lat, ale potrzeba nowych badań na potwierdzenie tej tezy. Nowsze leki takie jak bendamustyna i lenalidomid wykazały skuteczność w leczeniu chłoniaków grudkowych i są oceniane w badaniach klinicznych jako składniki leczenia I liniowego (początkowego leczenia stosowanego po postawieniu diagnozy)

Z czasem chłoniak grudkowy może wykazywać transformację w chłoniaka DLBCL, który wymaga bardziej agresywnego leczenia. Skuteczność przeszczepienia komórek macierzystych, szczepionek przeciwnowotworowych oraz leczenie nowymi przeciwciałami monoklonalnymi jest obecnie oceniana w badaniach klinicznych.

Napromienianie okolicy zajętej przez chłoniaka jest częstą metodą leczenia wczesnych stadiów choroby (stopień zaawansowania I i II), ale może być również częścią innych strategii leczniczych.

Chłoniak z komórek płaszcza (ang. mantle cell lymphoma, MCL). U około 7% pacjentów chorujących na chłoniaki rozpoznaje się chłoniaka z komórek płaszcza. W większości przypadków chorują osoby po 60 roku życia. Najczęściej stwierdza się zajęcie szpiku, węzłów chłonnych, śledziony oraz przewodu pokarmowego (przełyku, żołądka i jelit). Chłoniak z komórek płaszcza jest zazwyczaj rozpoznawany przez obecność białka zwanego cykliną D1. Chemioterapia często nie jest skuteczna w leczeniu tego typu chłoniaka, lub szybko dochodzi do oporności na leczenie. Kiedy leczenie cytotoksyczne nie przynosi rezultatów istnieje kilka różnych opinii na temat najlepszej metody leczenia chłoniaka z komórek płaszcza. Nowe leki takie jak bortezomib, bendamustine i lenalidomid wykazały swoja skuteczność w leczeniu tego podtypu chłoniaka i obecnie trwają badania nad skutecznością schematów zawierających nowe leki w leczeniu I linii chłoniaka z komórek płaszcza. Obecnie trwają badania kliniczne nad skutecznością chemioterapii wysokodawkowej i następującego po niej przeszczepienia komórek macierzystych oraz stosowania przeciwciał monoklonalnych po chemioterapii. Badane są również nowe leki w leczeniu chłoniaka z komórek płaszcza. U niektórych pacjentów może występować wolniej rozwijająca się forma choroby, którą można leczyć jak chłoniaka grudkowego.

Chłoniak z małych limfocytów (ang. small lymphocytic lymphoma, SLL). Ten typ chłoniaka jest bardzo podobny do przewlekłej białaczki limfocytowej (ang. chronic lymphocytic leukemia CLL), na ten podtyp chłoniaka choruje około 5% pacjentów. Zaliczany jest do chłoniaków o powolnym przebiegu. Pacjenci z rozpoznanym chłoniakiem z małych limfocytów mogą być leczeni schematami chemioterapii, przeciwciałami monoklonalnymi i/lub radioterapią. Mogą też pozostawać w aktywnej obserwacji - metoda watch&wait (obserwuj i czekaj). Trwają obecnie badania nad skutecznością przeszczepienia komórek macierzystych, szczepionek przeciwnowotworowych oraz stosowania przeciwciał monoklonalnych w leczeniu chłoniaka z małych limfocytów.

Chłoniak śródpiersia z dużych komórek B (ang. mediastinal large B-cell lymphoma, MLBCL). Jest to agresywna forma chłoniaka rozlanego z dużych komórek B. Chłoniak śródpiersia z dużych komórek B jest rzadkim typem chłoniaka z rozlanych komórek B. Wzrasta on w grasicy, znajdującej się w śródpiersiu, czyli części klatki piersiowej położonej pomiędzy płucami, poniżej mostka. Najczęstszymi objawami są: duszności, kaszel oraz ból w klatce piersiowej. Są one spowodowane obrzękiem grasicy i węzłów chłonnych śródpiersia. U niektórych osób pojawia się obrzęk szyi, ramion i twarzy, spowodowany uciskiem powiększonych węzłów chłonnych na żyły w klatce piersiowej. Mówimy wówczas o zespole żyły głównej górnej (ang. superior vena cava syndrome, SVCS). Jest to zespół objawów spowodowanych znacznym utrudnieniem lub zamknięciem przepływu krwi przez żyłę główną górną – głównego naczynia transportującego krew z głowy, szyi, górnej części klatki piersiowej i ramion do serca. Chłoniak śródpiersia z dużych komórek B najczęściej występuje u kobiet pomiędzy 30 a 40 rokiem życia, stanowi około 2,5% wszystkich chłoniaków. Najczęściej leczony jest schematami chemioterapii zawierającymi antracykliny, większość pacjentów otrzymuje również rituximab oraz jest poddawanych napromienianiu klatki piersiowej.

Śledzionowy chłoniak strefy brzeżnej (ang. splenic marginal zone B-cell lymphoma, SMZL). W tym typie chłoniaka naciek nowotworowy zajmuje śledzionę, ale może także zająć obwodowe węzły chłonne, szpik i krew obwodową. Jest zazwyczaj nowotworem wolno rozwijającym się, częstą metodą leczenia jest pozostawienie pacjenta w aktywnej obserwacji - metoda watch&wait (obserwuj i czekaj). W niektórych przypadkach zaleca się splenektomię – chirurgiczne usunięcie śledziony.

Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej MALT (ang. extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT). Ten typ chłoniaka najczęściej umiejscawia sie w żołądku, ale może być także zlokalizowany w płucach, tkance skórnej, trzustce, śliniankach lub oku. Chłoniak typu MALT zazwyczaj pojawia się w następstwie infekcji lub chorób autoimmunologicznych dotyczących danego obszaru ciała (narządowo swoistych) takich jak toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów, czy Zespół Sjögrena. Większość przypadków chłoniaka typu MALT w obrębie żołądka powstaje w następstwie infekcji bakterią Helicobacter pylori i dlatego można je często z powodzeniem leczyć intensywną antybiotykoterapią skierowaną przeciwko Helikobacter pylori. W innych przypadkach stosowanymi strategiami leczniczymi są radioterapia, leczenie chirurgiczne, chemioterapia, stosowanie przeciwciał monoklonalnych lub łączenie wymienionych metod. W chłoniakach typu MALT umiejscowionych w jednej tylko lokalizacji radioterapia często może prowadzić do wyleczenia.

Węzłowy chłoniak strefy brzeżnej (ang. nodal marginal zone B-cell lymphoma, NMZL). Ten typ chłoniaka o niskim stopniu złośliwości zlokalizowany jest w węzłach chłonnych. Występuje rzadko, stanowi około 2% wszystkich chłoniaków wywodzących się ze strefy brzeżnej. Postępowanie diagnostyczne, strategia i sposoby leczenia w NMZL są analogiczne jak w FL.

Chłoniak limfoplazmocytowy /Makroglobulinemia Waldenströma (ang. lymphoplasmacytic lymphoma /Waldenström’s macroglobulinemia, LPL/WM). Ten typ chłoniaka najczęściej zlokalizowany jest w szpiku, węzłach chłonnych lub śledzionie. U wielu chorych na chłoniaka limfoplazmocytowego dochodzi do produkcji białek, które w wysokim stężeniu znajdują się we krwi obwodowej. Kiedy takie zjawisko ma miejsce stan taki nazywany jest Makroglobulinemią Waldenströma. U pacjentów z WM czasem stwierdza się nadmierną lepkość krwi. Może ona powodować takie objawy jak bóle głowy, zaburzenia widzenia, zawroty głowy i skrócony oddech. Strategie leczenia są podobne do metod stosowanych w przewlekłej białaczce limfocytowej i obejmują zarówno aktywną obserwację - metoda watch&wait (obserwuj i czekaj) jak i leczenie schematami chemioterapii, przeciwciałami monoklonalnymi czy połączeniem chemioterapii i przeciwciał monoklonalnych. W trakcji badań klinicznych jest następujące po chemioterapii przeszczepienie komórek macierzystych.

Pierwotny chłoniak wysiękowy (ang.primary effusion lymphoma, PEL). Ta bardzo agresywna forma chłoniaka najczęściej występuje u osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – wirus, który jest przyczyną zespołu nabytego niedoboru odporności ang. autoimmune deficiency syndrome – AIDS). Chorują też osoby z niedoborem odporności wynikającym z innej niż AIDS przyczyny, a także osoby starsze. Choroba zaczyna się w płucach, sercu lub jamie brzusznej, często nie jest to jedno skupisko nowotworowe. Strategie leczenia są takie same jak w innych chłoniakach rozlanych z dużych komórek B (patrz powyżej).

Chłoniak Burkitta (ang. Burkitt lymphoma, BL). Jest rzadkim, najbardziej agresywnym nowotworem układu chłonnego. Występują trzy odmiany chłoniaka Burkitta – endemiczny, sporadyczny i związany z zakażeniem HIV. Różnią się one obrazem klinicznym, morfologicznym oraz cechami genetycznymi. Typ endemiczny występuje w Afryce równikowej oraz Papui Nowej Gwinei. Obszar zachorowań pokrywa się z występowaniem malarii. Jest tam najczęstszym nowotworem u dzieci, związanym zawsze z infekcją wirusem Epstein-Barr (EBV, wirus, który jest przyczyną mononukleozy). Szczyt zachorowań wypada między 4-7 rokiem życia (5-10 zachorowań/100 tys./rok), częściej chorują chłopcy (proporcja płci: 2:1). Może występować też razem z HIV.

Typ sporadyczny występuje na całym świecie. Stanowi 30-50% wszystkich chłoniaków nieziarniczych u dzieci i 1-2% u dorosłych. Wirus EBV jest stwierdzany w około 15-20% przypadków. Częściej chorują mężczyźni (2-3:1). Zachorowalność w Europie wynosi 0,17/105, co odpowiada około 1300 nowych zachorowań rocznie. Średni wiek chorych to 30 lat [1], ale w Stanach Zjednoczonych według ostatnich danych aż 60% chorych przekroczyło 40. r.ż.

Typ związany z niedoborem odporności głównie dotyczy chorych zarażonych wirusem HIV i jest często pierwszą manifestacją tego zakażenia, równoznaczną z rozpoznaniem AIDS.

Jest to chłoniak o szybkim, agresywnym przebiegu. W postaci sporadycznej, guz najczęściej występuje w jamie brzusznej (90%), zlokalizowany jest często w okolicy krętniczo-kątniczej, i zajmuje węzły krezki i zaotrzewnowe. Do częstych umiejscowień pozawęzłowych należą jajniki, migdałki, nerki, żołądek, gruczoły piersiowe, jelito cienkie. Charakteryzuje go burzliwy przebieg kliniczny wiążący się z 26-godzinnym czasem podwojenia masy wynikającym z bardzo wysokiego indeksu proliferacyjnego, dlatego też wymaga natychmiastowego rozpoczęcia leczenia. Współczesne leczenie polega na zastosowaniu intensywnej, względnie krótkiej immunochemio terapii, zawierającej rituximab, leki alkilujące i antymetabolity w średnio-wysokich dawkach oraz profilaktyki dokanałowej, aby zapobiec rozprzestrzenianiu do centralnego układu nerwowego (CUN). Rokowanie chorych na BL, w przypadku zastosowania optymalnego leczenia, jest obecnie bardzo dobre: prawdopodobieństwo wyleczenia wynosi 80-90%. Jednak w przypadku nawrotu lub oporności na leczenie początkowe, nie są znane skuteczne metody wyleczenia z choroby.

Podtypy chłoniaków z komórek T i komórek NK

Klasyfikacja chłoniaków T/NK komórkowych według WHO 2008:

1. Chłoniaki T/NK komórkowe dojrzałe (obwodowe) z objawami białaczki

1.1 Białaczka prolimfocytowa T komórkowa (T-PLL)

1.2 Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów (T-LGL)

1.3 Agresywna białaczka z komórek NK

1.4 Chłoniak/białaczka T komórkowa dorosłych (ATLL)

2. Węzłowe chłoniaki z obwodowych limfocytów T (PTCL)

2.1 Chłoniak z obwodowych limfocytów T nieokreślony (PTCL-NOS)

2.2 Chłoniak angioimmunoblastyczny T komórkowy (AITL)

2.3 Chłoniak anaplastyczny T komórkowy (ALCL), kinaza chłoniaka anaplastycznego (ALK) dodatnia/ujemna

3. Pozawęzłowe chłoniaki z obwodowych limfocytow T

3.1 Chłoniak T/NK komórkowy typu nosowego

3.2 Chłoniak T komórkowy jelitowy, postać enteropatyczna (EATL)

3.3 Wątrobowo-śledzionowy chłoniak T komórkowy (HSTL)

3.4 Chłoniak T komórkowy tkanki podskórnej alfa/beta (SPTCL)

4. Skórne chłoniaki T komórkowe

4.1 Ziarniniak Grzybiasty (MF)

4.2 Zespół Sezary’ego (SS)

4.3 Pierwotna skórna choroba limfoproliferacyjna T komórkowa CD30+:

  • Pierwotny skórny chłoniak anaplastyczny T komórkowy (C- ALCL)
  • Lymphomatoid papulosis (LYP)

4.4 Pierwotny skórny chłoniak T komórkowy z obwodowych limfocytów T (PTCL):

  • Chłoniak skórny T komórkowy gamma/delta
  • Chłoniak skórny z małych/średnich limfocytów T CD4+
  • Chłoniak T komórkowy CD8+

Najczęściej występujące podtypy chłoniaków z komórek T lub komórek NK (ang. natural killer, komórki układu odpornościowego odpowiedzialne za zjawisko naturalnej cytotoksyczności) zostały opisane poniżej.

Chłoniak anaplastyczny T komórkowy (ALCL), kinaza chłoniaka anaplastycznego (ALK)

dodatnia/ujemna (ang. anaplastic large cell lymphoma, ALCL-ALK +/-). Według nowej klasyfikacji WHO 2008 chłoniaki anaplastyczne T komórkowe występują w trzech podtypach: chłoniak anaplastyczny ALK dodatni, chłoniak, anaplastyczny ALK ujemny i pierwotny skórny chłoniak anaplastyczny. Chłoniaki anaplastyczne są ALK dodatnie w 60% przypadków i charakteryzują się dużo lepszym rokowaniem niż chłoniaki ALK ujemne. Białko ALK jest receptorem kinazy tyrozynowej. W chłoniakach ATL dodatnich stwierdza się translokację t(2,5), która jest molekularnym markerem tych chłoniaków. Powoduje ona powstanie białka hybrydowego, którego obecność można wykazać za pomocą przeciwciał anty-ALK. Chłoniak anaplastyczny ALK dodatni występuje głownie u ludzi młodych (mediana wieku 30 lat). Większość pacjentów w momencie rozpoznania ma chorobę zaawansowaną, z towarzyszącymi objawami ogólnymi (75%). Często występuje zajęcie skóry, kości, tkanek miękkich, płuc, rzadziej szpiku. Rokowanie jest względnie dobre, 5-letnie przeżycie 58% w porównaniu do chłoniaków ALK ujemnych, gdzie przeżycie wynosi 36%. Leczeniem z wyboru jest chemioterapia CHOP w pierwszej linii, a w drugiej schematy oparte na bazie cisplatyny. Wysokodawkowa chemioterapia wspomagana autologicznym przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych (auto-HSCT) nie jest zalecana jako konsolidacja w pierwszej linii z uwagi na dobre rokowanie, jest natomiast wskazana jest przy nawrotach. Pacjenci z chorobą ograniczoną – stopień I i II bez niekorzystnych czynników rokowniczych - mogą otrzymać 3–4 kursy chemioterapii CHOP i radioterapię na okolice pierwotnie zajęte.

Chłoniak anaplastyczny ALK ujemny jest trudniejszy w diagnostyce histopatologicznej z uwagi na brak specyficznego markera i duże podobieństwo do chłoniaków PTCL NOS i choroby Hodgkina. Mediana wieku wynosi 40-65 lat, rzadziej występuje lokalizacja pozawęzłowa. Chłoniak ALTL należy do nowotworów chemiowrażliwych. Leczeniem z wyboru jest chemioterapia CHOP w pierwszej linii, a w drugiej schematy oparte na bazie cisplatyny. Pacjenci z chorobą ograniczoną – stopień I i II bez niekorzystnych czynników rokowniczych, mogą otrzymać 3–4 kursy chemioterapii CHOP i radioterapię na okolice pierwotnie zajęte. W przypadku nawrotów w chłoniakach ALT+ oraz w przypadku pierwszej linii leczenia w chłoniaku ALT- można rozważyć przeprowadzenie wysokodawkowej chemioterapii wspomaganej autologicznym przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych (auto-HSCT).

Chłoniak anaplastyczny T komórkowy, postać pierwotnie skórna (ang. anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous type, ALCL). Ten typ chłoniaka występuje w tkance skórnej. Najczęściej przebieg choroby jest powolny, ale zdarzają się formy agresywne. Występuje głównie u starszych mężczyzn jako bezobjawowa zmiana zlokalizowana w skórze lub tkance podskórnej. Rokowanie jest bardzo dobre, przeżycie 10-letnie wynosi 95%. Czasami dochodzi do remisji spontanicznych. Zmiany wieloogniskowe zlokalizowane na kończynach dolnych rokują gorzej. Leczenie jest miejscowe, wycięcie zmiany lub radioterapia. Agresywne leczenie zarezerwowane jest dla przypadków uogólnionych. Ostatnio trwają badania nad nowymi lekami w leczeniu chłoniaków skórnych, niektóre z nich mogą być podawane doustnie.

Węzłowe chłoniaki z obwodowych limfocytów (ang. peripheral T-cell lymphoma, PTCL). Jest to agresywna postać chłoniaka, która często jest diagnozowania w zaawansowanym stadium. Najczęściej występuje u osób powyżej 60 roku życia i stanowi 6% wszystkich chłoniaków występujących w Europie i w Stanach Zjednoczonych. Komórki tego typu chłoniaka są różnej wielkości i na ich powierzchni są obecne charakterystyczne rodzaje białek CD4 i CD8. Strategie leczenia są takie same jak w chłoniaku rozlanym z dużych komórek B - schematy chemioterapii oparte na doksorubicynie. Można też rozważyć, w niektórych przypadkach, przeszczepienie komórek macierzystych szpiku.

Chłoniak angioimmunoblastyczny T komórkowy (ang. angioimmunoblastic T- cell lymphoma, AITL). Najczęsciej jest to choroba ludzi starszych, od początku przebiegająca jako choroba uogólniona. Jest to agresywny typ chłoniaka manifestujący się specyficznymi objawami: powiększeniem węzłów chłonnych, gorączką, utratą wagi, wysypkami na skórze i wysokim poziomem we krwi przeciwciał zwanych immunoglobulinami gamma. Ponieważ pacjenci chorujący na angioimmunoblastycznego chłoniaka T-komórkowego mają obniżoną odporność, często występują też infekcje. Ten typ chłoniaka diagnozowany poprzez identyfikację specyficznych zmian genetycznych receptorów na limfocytach T. Jest agresywnym chłoniakiem, ale najczęściej dobrze odpowiada na leczenie. Ostatnio zarejestrowano nową substancję czynną brentuximab vendotin skuteczną także w leczeniu angioimmunoblastycznego chłoniaka T-komórkowego.

Ostra białaczka limfoblastyczna z komórek prekursorowych T (ang. precursor T-cell acute lymphoblastic leukemiaT-ALL). Jest rzadkim typem chłoniaka, stanowi około 2% wszystkich chłoniaków. Znacznie częściej występuje u osób młodych i jest częstsza pośród mężczyzn niż wśród kobiet. Ten typ chłoniaka jest taki sam jak białaczka o nazwie ostra białaczka limfoblastyczna (ALL). Wówczas, gdy w większości zlokalizowana jest w węzłach chłonnych nazywana jest chłoniakiem limfoblastycznym, a kiedy zajęte są głównie komórki krwi i szpik nazywana jest ostrą białaczką limfoblastyczną. Jeśli chłoniak zlokalizowany jest w węzłach chłonnych, najczęściej zajmuje pakiety węzłów śródpiersia. Zarówno chłoniak limfo blastyczny, jak i ostra białaczka limfatyczna z komórek prekursorowych T, są złośliwymi chorobami nowotworowymi krwi, które wymagają intensywnego leczenia chemioterapią, włączając profilaktykę zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, aby zapobiec zmianom chorobowym w OUN. Czasem rozważa się przeszczepienie komórek macierzystych szpiku.

Chłoniak/białaczka T-komórkowa dorosłych (ang. adult T-cell lymphoma/leukemia, ATLL). Białaczka/ chłoniak T-komórkowy dotyczy głównie nosicieli wirusa HTLV1, występuje endemicznie w Japonii, Korei, Ameryce Środkowej i Południowej. Do potwierdzenia diagnozy niezbędne jest wykazanie obecności genomu wirusowego lub stwierdzenie przeciwciał anty-HTLV1. Choroba rozpoczyna się zwykle zajęciem skóry i powiększeniem węzłów chłonnych. U chorych obserwuje się też zmiany kostne. Charakterystyczne jest głębokie upośledzenie odporności. Chłoniak ten występuje w postaci agresywnej i przewlekłej. Postać agresywna może przebiegać ze znacznym zwiększeniem ilości limfocytów we krwi obwodowej, uogólnionym naciekaniem narządów wewnętrznych, zmianami kostnymi i hiperkalcemią – typ białaczkowy, lub z powiększeniem węzłów chłonnych ale bez naciekania innych narządów i zajęcia krwi obwodowej – typ chłoniakowy. Oba typy wykazują znaczną dynamikę choroby i małą podatność na leczenie cytostatyczne. Przewlekła postać ATLL charakteryzuje się nieznacznym zwiększeniem ilości limfocytów we krwi obwodowej i nieznacznym powiększeniem węzłów chłonnych, a niekiedy zajęciem skóry i płuc. Rokowanie dla postaci agresywnych jest złe (przeżycie 6-12 miesięcy), dla postaci przewlekłych lepsze (2 lata). Pacjenci w przewlekłej fazie choroby często nie wymagają leczenia. W razie wskazań do leczenia (obowiązujących dla wszystkich chłoniaków indolentnych) stosowany jest interferon alfa i leczenie antyretrowirusowe Zydowudyną (AZT). Ostre postacie choroby wymagają leczenia chemioterapią CHOP lub innymi schematami wielolekowymi. Przeszczepienie komórek macierzystych szpiku  (allo HSCT) należy rozważyć u każdego pacjenta z agresywną postacią choroby.

Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego (ang. extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type, ENLNT-NK/T). Chłoniak ten jest agresywnym chłoniakiem bardzo rzadko występującym w Europie, ale znacznie częściej w Azji i Ameryce Środkowej i Południowej, chorują głównie mężczyźni w średnim wieku. Występowanie jego związane jest z infekcją EBV. Zlokalizowany jest w strukturach nosa i zatok przynosowych, zwykle ma charakter ograniczony, ale przebiega z destrukcją okolicznych tkanek. Nowotwór nacieka okolice nosa: oczodoły, zatoki, jamę ustną, może dawać przerzuty do skóry, przewodu pokarmowego, układu oddechowego, nerek i jąder. Rokowanie jest bardzo złe, 5-letnie przeżycie na poziomie 20-35% dla postaci zlokalizowanej. W przypadkach choroby uogólnionej pacjenci umierają w ciągu kilku miesięcy. Postępowaniem z wyboru w przypadku choroby ograniczonej jest zastosowanie miejscowej radioterapii i profilaktyka zmian w OUN, w przypadku choroby bardziej zaawansowanej stosuje się leczenie skojarzone chemioradioterapią. Po osiągnięciu remisji należy rozważyć przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.

Enteropatyczny chłoniak T-komórkowy (ang. enteropathy-associated T-cell lymphoma, EATL). Jest bardzo rzadko występującą chorobą, zwykle poprzedzoną glutenozależnym zespołem złego wchłaniania jelitowego (celiakią). Zwany jest także jelitowym chłoniakiem T-komórkowym, gdyż zlokalizowany jest głównie w jelicie cienkim i grubym, zmiany mają postać wieloogniskowych owrzodzeń, łatwo krwawiących i ulegających perforacji. Rzadko dochodzi do rozsiewu choroby. Rokowanie jest bardzo złe, mimo prób stosowania różnych schematów chemioterapii, większość chorych wykazuje pierwotną oporność na leczenie lub wczesne wznowy choroby.

Wątrobowo – śledzionowy chłoniak T-komórkowy (ang. hepatosplenic T-cell lymphoma, HSLT). Jest bardzo rzadką postacią chłoniaka, występującą głównie u ludzi młodych, głównie mężczyzn. Przebieg choroby jest agresywny, może występować po przeszczepach narządów i innych stanach wymagających immunosupresji. Jest to choroba pozawęzłowa, zajęte są głównie śledziona, wątroba i niekiedy szpik kostny, rzadko występuje powiększenie węzłów. Rokowanie jest złe, mimo początkowej dobrej odpowiedzi na leczenie splenektomią i chemioterapią, remisje są krótkotrwałe. Leki aktywne w tej chorobie to analogi puryn i alemtuzumab. W przypadku osiągnięcia remisji wskazane jest rozważenie przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych.

Podskórny chłoniak T-komórkowy typu panniculitis (ang. subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma, SPTCL). Jest bardzo rzadko występującym chłoniakiem T-komórkowym. Choroba cechuje się występowaniem na kończynach dolnych podskórnych nacieków, ograniczona jest zwykle do tkanki podskórnej, powiększenie węzłów chłonnych i zajęcie innych narządów zdarza się w chorobie uogólnionej. Rokowanie jest złe, ale istnieją doniesienia, że chłoniak ten o lokalizacji miejscowej może mieć łagodny przebieg podobny dochłoniaków indolentnych. Leczenie jest trudne, ze względu na rzadkość występowania, nie ma ustalonych wytycznych postępowania leczniczego. Stosuje się chemioterapię CHOP lub schematy jednolekowe. W przypadkach opornych i nawrotowych wskazane jest rozważenie przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych.

Ziarniniak grzybiasty/Zespół Sézary’ego (ang. Mycosis fungoides/ Sézary syndrome, MF/SS). Jest rzadkim chłoniakiem T-komórkowym, ale najczęstszym pierwotnym chłoniakiem skóry wywodzącym się z komórek T. W przebiegu klinicznym występują nieswoiste wykwity skórne, które w miarę postępu choroby mogą tworzyć bardziej rozległe nacieki i zmiany guzowate z owrzodzeniami. Zaawansowaną postać ziarninaka grzybiastego cechuje obecność uogólnionego zapalenia skóry – erytrodemii, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, zajęcia szpiku kostnego i krwi obwodowej. Ten okres choroby utożsamiany jest z zespołem Sézary’ego, w przebiegu którego rozpoznaje się uogólnione zapalenie skóry – erytrodemię i chłoniakowe nacieki z limfocytów T w obszarach chorobowo zmienionej skóry oraz we krwi obwodowej i szpiku. Zespół Sézary’ego (SS) powstaje jednak znacznie częściej de novo, bez poprzedzającej przewlekłej fazy choroby typowej dla ziarniniaka grzybiastego (MF). Leczenie we wczesnych stadiach choroby polega na stosowaniu tzw. terapii ukierunkowanej na skórę – fotochemioterapii światłem ultrafioletowym (doustne stosowanie metoksypsoralenu z następowym napromienianiem zmian skórnych (PUVA)). W przypadku progresji do wyższych stadiów powinno się zastosować leczenie systemowe, najlepiej lekami modyfikującymi odpowiedź immunologiczną, takimi jak: beksaroten, interferon α czy metotreksat. U pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na powyższe leczenie, konieczne jest włączenie chemioterapii, rozpoczynając od monoterapii analogami puryn aż do polichemioterapii.

  • login
  • login
  • login
  • login
  • login
  • login
  • login
  • login
  • login
  • login
Data aktualizacji strony: 2017-03-29

Informujmy, że portal onkologia-online.pl, korzysta z plików cookie (ciasteczka). Aby uzyskać więcej informacji o ich wykorzystywaniu,
przejdź do Polityki Prywatności. Kliknij "akceptuję" aby to okno nie pokazywało się więcej

Akceptuję